Ficha de Cadastro e Consulta – Viva Melhor

Viva Melhor

Medicina Integrativa · Jetro Souza – RQH-J-6492-RO

Roteiro para Cadastro e Consulta

Identificação

Nome

Nome Social

CPF

Contato

Sexo

Masculino Feminino

Orientação Sexual

Altura

Peso

Idade

Data de Nascimento

Religião

Nome da Mãe

Medicamentos de Uso Contínuo e Cirurgias

Motivo da Primeira Consulta

Antecedente Familiar

Mãe

Pai

Avaliação Terapêutica

Estado Geral

Ativo Irritado Hipoativo Letárgico

OBS. Estado Geral

Hidratação

Hidratado Desidratado

OBS. Hidratação

Pele e Mucosa

Normocorado Hipocorado Hipercorado Ictérico Anictérico Tônica Atona Passiva

OBS. Pele e Mucosa

Qualidade do Sono

Qualidade do Intestino

Qualidade da Circulação

Declaração – Eu Sou

Cidade

Estado

Data

Eu SOU

O Meu Sonho / Objetivo Definido de Vida É

Assinatura (1ª Declaração)

Declaração – O que Quero Resolver

Cidade

Estado

Data

Eu SOU

O que Eu Quero Resolver

Assinatura (2ª Declaração)

Anexar Imagens de Íris

Substitua as imagens abaixo pelas suas íris

Íris Direita Clique para enviar

Íris Direita

Íris Esquerda Clique para enviar

Íris Esquerda

Imagem da Face

Substitua as imagens abaixo pelas suas fotos

Rosto Frontal Clique para enviar

Rosto Frontal

Rosto de Perfil Esquerdo

Rosto de Perfil (Esq.)

Rosto de Perfil Direito

Rosto de Perfil (Dir.)

Gerando PDF…

Viva Melhor Medicina Integrativa · Jetro Souza RQH-J-6492-RO

Digite seu parágrafo aqui

© Clínica Viva Melhor – 2026